訪問看護・介護予防訪問看護契約書
及び 重要事項説明書

2026年6月1日改訂版

株式会社ミナミル
訪問看護ミナミル

契約書

利用者： 　　　　　　　　　　　　　　　 様（以下、「利用者」という）



事業者： 　　株式会社ミナミル　　　　　　 （以下、「事業者」という）


（訪問看護サービス契約の目的）
第1条　事業者は、介護保険法・健康保険法等関係法令及びこの契約書に従い、利用者に対し、利用者が可能な限り居宅においてその能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、訪問看護及び在宅におけるリハビリテーションのサービス提供を行います。
2. 事業者は、サービス提供にあたっては、利用者の要介護状態区分、及び利用者の被保険者証・指示書等にしたがって、適切なサービスを提供します。
3. 利用者は、事業者からサービス提供を受けたときは、事業者に対し、重要事項説明書（別紙料金表を含む）の記載に従い、利用料の自己負担分を支払います。

（契約期間及び自動更新）
第2条　この契約の契約期間は、 　　　　 年 　　 月 　　 日 ～ 　　　　 年 　　 月 　　 日までとします。
上記契約期間満了日の3日以上前に利用者から契約終了の申し出がない場合、この契約は自動更新となります。

（サービス計画の作成・変更）
第3条　事業者は、主治医の指示、居宅サービス計画（ケアプラン）等に沿って「訪問看護サービス計画」を作成し、その内容を利用者及びその家族に対し説明し、同意を得ます。
2. 利用者がサービス内容や提供方法等の変更を希望する場合、居宅サービス計画の範囲内で速やかに対応・調整を行います。

（利用者の解約・解除権）
第4条　利用者は事業者に対し、3日以上の予告期間をもって申し出ることにより、いつでもこの契約を解約できます。
2. 利用者は、事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に違反した場合、または利用者の身体・財産・名誉等を傷つける著しい不信行為を行った場合は、直ちにこの契約を解除できます。

（事業者の解除権）
第5条　事業者は、利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為（事業者及び従業員に対するハラスメント等を含む）をなし、改善の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、契約継続が困難となったときは、文書により2週間以上の予告期間をもって本契約を解除することができます。
2. 前項により本契約を解除する場合、事業者は介護支援専門員や関係市町村等と緊密に連携し、利用者の健康・生命に支障のないよう必要な引継ぎ・調整を行います。

（利用料の滞納による解除）
第6条　利用者が正当な理由なく自己負担分の利用料を1か月以上滞納した場合、事業者は14日以上の期間を定めて文書で催告し、期間内に支払いのないときは本契約を解除することができます。この場合も、前条第2項と同様に必要な引き継ぎ・支援措置を講じます。

（契約の当然終了）
第7条　本契約は、前条までの解約・解除のほか、次の各号のいずれかに該当したときは当然に終了します。
利用者が死亡したとき。
利用者が医療機関に長期入院したとき、または介護保険施設等に入所したとき。
利用者の要介護区分が「非該当（自立）」と認定され、かつ医療保険の適用対象（厚生労働大臣が定める疾病等）にも該当しなくなったとき。
事業者が事業を廃止、または指定を取り消されたとき。

（代理人・連帯保証人の義務）
第8条　利用者は、自らの判断による本契約に定める権利の行使と義務の履行に支障を生じるときは、あらかじめ選任した代理人（代諾者・身元保証人等）をもってこれを行わせることができます。
2. 代理人（代諾者・身元保証人等）は、本契約から生じる利用者の事業者に対する一切の支払債務（利用料、自費サービス代金、キャンセル料等）について、利用者と連帯して履行する責任を負うものとします。ただし、この連帯保証債務の極度額は100,000円とします。

（守秘義務）
第9条　事業者及びその従業員は、正当な理由がない限り、サービス提供にあたって知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしません。退職後も同様とします。
2. 事業者は、サービス担当者会議等において個人情報を用いる場合は、あらかじめ本人（または家族）の同意を得るものとします。

（苦情処理及び事故・損害賠償）
第10条　利用者又は家族は、提供されたサービスに不満がある場合、いつでも苦情を申し立てることができます。事業者は迅速・適切に対処し、苦情を理由とした不利益な扱いは行いません。
2. サービス提供に伴い事故が発生した場合は、速やかに家族や市町村、ケアマネージャーに連絡し必要な措置をとります。事業者の責に帰すべき事由により損害を与えた場合は、速やかに賠償します。

（電磁的方法による合意）
第11条　事業者は、本契約に関連する重要事項説明、契約内容の変更、その他各種同意書や利用明細書等の交付について、利用者の事前の同意を得た上で、電磁的方法（電子メール、アプリ、その他電子的ファイルを用いた方法）により提供、または回収することができるものとします。

（契約外条項）
第12条　本契約に定めのない事項については、介護保険法、健康保険法、その他諸法令の定めるところを尊重し、利用者及び事業者の協議により定めます。

 

重要事項説明書

訪問看護サービスの提供開始にあたり、当事業所が契約を締結する前に知っておいて頂きたい内容は、次のとおりです。

1．    事業者概要
事業社名    株式会社ミナミル
代表者名    代表取締役　那須達彦
所在地    千葉県流山市鰭ヶ崎8-3シナプス南流山1Ａ

2.事業所概要
事業所名    訪問看護ミナミル
介護保険事業者番号    1262390334
ステーション番号    2390334
所在地    千葉県流山市鰭ヶ崎8-3シナプス南流山1Ａ
管理者名    那須　絵理香
電話/ＦＡＸ    （電話）04-7189-7257　(FAX) 04-7189-7284
サービス提供地域    流山市、柏市、松戸市、我孫子市
事業の目的    切な看護及びリハビリテーションサービスを提供することにより、利用者の自立支援と療養生活の質の向上を図ることを目的とします。
運営方針    利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービス提供に努めます。地域・市町村、主治医、他の医療・介護・福祉サービス提供者と密接な連携を図ります。虐待防止体制の整備、ハラスメント対策、BCP策定など、安全かつ持続的なサービス体制を構築します。
ウェブサイト等への掲載    運営規程の概要、看護師等の勤務体制、料金表などの重要事項は、厚生労働省の定めに従い、事業所内での掲示のほか、公式ウェブサイト等への掲載により広く公表しています。
損害賠償責任保険加入先    あいおいニッセイ同和損害保険株式会社

３.    訪問看護の実施可能日時
営業日    月曜日～金曜日、土曜日、日曜日（祝日、12/30～1/3は定休）
営業時間    9:00～18:00（緊急時対応については、24時間連絡・往診対応体制をとっています）

4．事業所の職員体制
管理者    1名（常勤兼務・看護師）
看護職員    常勤換算2.5名以上（うち1名以上は常勤）
理学療法士    1名以上
事務職員    1名以上

5．サービス内容
主治医の「訪問看護指示書」及び訪問看護計画に基づき、以下のサービスを提供します。
・病状や障害の観察　・健康管理や服薬管理
・清拭・洗髪・食事や排泄等の日常生活の支援
・医師の指示による医療処置：床ずれの予防や処置・点滴やカテーテル等の管理
・リハビリテーション：日常生活動作の訓練や指導
・ターミナルケア：看取りの支援や痛みの緩和等
・認知症や精神疾患のある方の看護やご家族への介護方法の指導等

6．利用料について
利用料金（自己負担額）は、適用される保険（介護保険・医療保険）の負担割合等に応じてお支払いいただきます。
介護保険・医療保険の基本利用料および各種加算    厚生労働省が定める基準に基づき算定されます。

   料金の具体的な単位数・金額の一覧は、別紙「訪問看護サービス利用料一覧表」に記載の通りです。
   法改正や基準変更に伴い点数・単価が変更された場合は、別紙料金表を差し替えて事前にお知らせいたします。
保険外（自費）サービス料金    保険適用外の訪問看護や受診同行、エンゼルケア、通常の提供エリア外の交通費等については、別紙「自費サービス料金表」に基づき、全額自己負担にてお支払いいただきます。
利用料の請求・支払い    毎月末締目で翌月15日頃までに請求書を発行します。
原則として口座振替（毎月27日または12日引き落とし）または指定口座への振込にてお支払いください。領収書と同時に個別のサービス内容が分かる明細書を無料で発行いたします。

7．医療DX推進及びオンライン資格確認について
当事業所は、マイナ保険証を利用した「オンライン資格確認システム」を導入しています。同システム等を通じて、利用者の同意のもと、過去の投薬情報や特定健診情報等の診療情報を取得・活用し、より質の高い、安全な訪問看護・リハビリの提供に努めています。

8．サービスの利用に関する留意事項
①初回は訪問看護師が訪問し、次回以降は計画に基づき交代で複数名の看護師や理学療法士等が担当します（特定の担当者を指名・指定することはできません）。
②理学療法士等によるリハビリ時であっても、訪問看護計画に基づき定期的に看護師が訪問して評価・指導を行います。
③計画された範囲外の業務（家事代行や家族のための用事等）を依頼することはできません。
④サービス提供に必要な水道、電気、ガス等は無償でご提供いただきます。
⑤職員に対する金品や物品の贈与、飲食の提供は一切お受けできません。

9．虐待防止に関する事項
当事業所は、利用者の尊厳保持と人権擁護を最優先し、従業者による虐待及び養護者（家族等）による虐待の発生・再発を防止するため、以下の体制を整えています。
虐待防止措置の実施等に関する責任者    管理者　那須　絵理香
防止指針の整備    「虐待防止のための指針」を策定・整備しています。
虐待防止委員会の開催    定期的に虐待防止委員会を開催し、従業者へ周知徹底します。
研修の実施    虐待防止及び人権擁護に関する定期的な従業員研修を実施しています。
サービス提供中に虐待（身体的、心理的、性的、ネグレクト、財産的等）が疑われる事実を発見した場合は、速やかに市町村（流山市、柏市、松戸市、我孫子市等）の窓口に通報し、必要な措置を講じます。

10．身体拘束に関する事項
当事業所は、理由の如何に関わらず身体拘束その他の行動制限は原則として行いません。
ただし、利用者または第三者の生命・身体を保護するため、他に代替手段がない極めて例外的な「緊急やむを得ない場合」に限り、一時的に行動制限を行うことがあります。その際は主治医の指示を仰ぎ、事前に家族へ説明して同意を得るとともに、その様態や時間、理由を詳細に記録します。

11．感染症の予防及びまん延の防止（感染対策）
事業所内およびサービス提供時における感染症の発生やまん延を防止するため、以下の措置を講じます。
指針の整備・マニュアル化    標準予防策（手指衛生、マスク・防護具着用等）を徹底します。
委員会の設置と研修・訓練    定期的な対策委員会の開催、従業員向け研修、および発生時を想定した具体的な対応訓練（シミュレーション）を実施します。

12．ハラスメント対策（カスタマーハラスメント等の防止）
当事業所は、職員が安全に質の高いサービスを提供できるよう、ハラスメント（暴力、暴言、過度な要求、セクシャルハラスメント、カスタマーハラスメント等）を防止するための指針を整備しています。
利用者またはご家族等による以下の行為が認められた場合、事実関係を確認のうえ改善を申し入れます。
大声、怒鳴る、威嚇、執拗な非難、差別的な言動、暴力行為、物を投げる等の身体的攻撃
性的な嫌がらせ、不適切な身体接触、個人的な連絡先の要求、制度上不可能な要求や、不当な契約・金銭要求
改善申し入れにもかかわらずハラスメント行為が継続し、職員の安全確保が困難と判断された場合は、一時的にサービス提供を中止、または本契約第5条に基づき契約を解除することがあります。

13．非常災害時及び業務継続計画（BCP）への取組
当事業所は、大規模災害（地震、風水害等）や感染症の大流行（パンデミック）などの非常時においても、必要な訪問看護・リハビリサービスを可能な限り切れ目なく提供し、迅速に復旧を図るため「業務継続計画（BCP）」を策定・整備しています。
業務継続計画に基づき、定期的な研修や緊急避難訓練、災害時シミュレーションを実施するとともに、社会情勢の変化に応じて計画を定期的に見留します。
非常災害時には安全確保を最優先し、業務継続計画の優先順位に則ってサービス提供回数の調整、縮小、または提供方法の変更を行う場合があります。その際は速やかに利用者・家族へ説明し、主治医やケアマネージャー、自治体と緊密に連携します。

14．苦情相談、虐待相談、および各市町村の窓口
万一、サービス内容に対する不満や苦情、相談がある場合は、以下の窓口までご連絡ください。
事業者の窓口    訪問看護ミナミル　管理者　那須　絵理香　
（電話）04-7189-7257 　9:00～18:00
各市町村の窓口    流山市　健康福祉部介護支援課
（電話）04-7150-6531　平日8：30〜17：15
   柏市　保健福祉部高齢者支援課
（電話）04-7168-1996　平日8：30〜17：15
   松戸市　福祉長寿部介護保険課
（電話）047-366-7370　平日8：30〜17：00
   我孫子市　健康福祉部高齢者支援課
（電話）04-7185-1111　平日8：30〜17：00
公的団体の窓口    千葉県国民健康保険団体連合会
（電話）043-254-7428　平日9：00〜12：00　13：00〜17：00

15．苦情処理の手順
苦情等の申し立てがあった場合、速やかに事実関係の聞き取りと調査を行い、必要に応じて対策検討会議を設けて対応策を決定します。決定後、速やかに利用者または家族へ結果報告を行うとともに、内容を記録に保存し再発防止に努めます。

16．キャンセル料
利用日前日までの連絡    0円
当日キャンセル料（無断含む）    5,000円
※ただし、急な体調不良や緊急入院など、やむを得ない突発的な事情による場合は発生しません。

17．サービス提供を拒否できる正当な理由
当事業所は、原則としてサービスの提供を拒むことはありませんが、以下の例外的な場合にはサービス提供を拒否、または一時停止することがあります。
・主治医からの「訪問看護指示書」の交付がない、または有効期限が切れている場合。
・利用者の住所が、当事業所の「サービス提供地域」外である場合。
・人員体制の限界等により、安全かつ適切なサービス提供が極めて困難な場合。
・利用者またはご家族等によるハラスメント行為が改善されず、従業員の安全が確保できない場合。
・正当な理由なく、利用料の支払いが滞っている場合。
個人情報使用、医療情報連携及び電磁的交付に関する同意書



事業所：訪問看護ミナミル
管理者：那須 絵理香

1．    個人情報使用及び医療情報連携への同意

個人情報については、個人情報保護に関する法律を遵守し、以下に記載する要件で必要最小限の範囲で使用することがあります。

・サービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合
居宅介護支援事業所、地域包括支援センター等の連携機関との連絡調整のため
・医療機関（病院、診療所等）への受診・入院時の情報提供、および訪問看護指示書の作成依頼のため
・市町村等の行政機関、保健所等が実施する福祉・保健サービスとの連携強化のため
・実習生受け入れ時のカルテ開示、訪問同行（事前の説明と同意を得ます）
・セキュリティ対策が施されたICT医療情報連携システム（メディカルケアステーション等）を用いて、関係機関とリアルタイムで迅速な情報連携を行うため

使用期間： 本契約によるサービス提供期間
使用条件： 必要最小限の範囲で用い、厳重な安全管理（暗号化システムの利用等）を行い守秘義務を徹底します。

同意の撤回： 同意はいつでも文書にて撤回可能です。不同意・撤回によって不利益な扱いを受けることは一切ありません。

2．    電磁的方法による書類交付等への同意

当事業所からの重要事項説明書、サービス利用契約書、および毎月の「利用明細書・領収書」等について、電子的方法（電子メール、アプリ、その他電子的ファイルを用いた方法）により交付されることに同意します。



【個人情報使用・医療情報連携・電磁的交付への同意署名】

上記内容について説明を受け、同意します。

令和 　　 年 　　 月 　　 日


利用者　氏名：　　　　　　　 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代諾者　氏名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（利用者との続柄： 　　　 ）




契約締結・重要事項説明署名欄

訪問看護及び介護予防訪問看護サービス契約を証するため、本書2通作成し、利用者及び事業所の双方が署名の上、それぞれが1通ずつを保管するものとします。また、その提供にあたり、利用者に対し本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

契約締結日： 　　　　 年 　　 月 　　 日

事業者
名称　： 株式会社ミナミル
住所　： 〒270-0161　千葉県流山市鰭ヶ崎8-3　シナプス南流山1A
代表者： 代表取締役　那須達彦

事業所
名称　： 訪問看護ミナミル（介護保険事業所番号：1262390334）
代表者：管理者　那須　絵理香
重要事項説明者： 那須　絵理香

私は、重要事項及びサービス内容の説明を受け、訪問看護サービス利用に関わる「個人情報使用に関する事項」「利用料」「加算」（別紙料金一覧表を含む）、「医療DX情報活用」、「電磁的交付」に関しても確認を行いました。訪問看護サービス利用に関わる契約内容に同意し、利用を申し込みます。

利用者


住所： 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


私は、本人の契約意志を確認し、署名を代行し、かつ本契約に伴う支払義務について連帯して保証します。

代理人（代諾者・身元保証人）


住所： 

　
氏名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

利用者との関係： 

ご利用者様　ご家族様情報
フリガナ        生年月日    明治・大正・昭和・平成
（西暦　　　　年）　　　　
年　　 　月　 　　日
利用者
氏名            
携帯番号        年齢        性別    男 ・ 女
電話番号                    
メール
アドレス    
ご住所    〒　　　−


緊急時連絡先①
フリガナ        携帯番号    
氏名    
   利用者との
関係    
メール
アドレス    
ご住所    〒　　　−


緊急時連絡先②
フリガナ        携帯番号    
氏名        利用者との
関係    
メール
アドレス    
ご住所    〒　　　−


ご請求書送付先    利用者ご本人・緊急連絡先①・緊急連絡先②・その他（　　　　　）

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